Здесь не будет описываться применяемый пульмонологами метод создания искусственного интраплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил (1912) Jacobaeus. Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы.
Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральный пневмо- или апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе. Производят его, когда между листками образуются сращения.
Возникает вопрос о возможном наложении экстраплеврального пневмоторакса, когда тонкостенная каверна находится в верхней доле легкого и не окружена фиброзно измененными тканями, и когда из-за изменений в одном легком, сочетающихся (одновременно и двустороннее обсеменение, каверна с творожистым распадом) с изменениями в другом легком, нельзя произвести резекцию измененного участка.
Об экстраплевральном пневмолизе следует подумать, когда противоположная сторона уже была оперирована.
У детей и в юношеском возрасте, когда нежелательны операции на костной части груди, торакопластике предпочитают экстраплевральный пневмолиз.
В современной фтизиохирургии операции производят в "стандартном" положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см между позвоночником и лопаткой. Проникают через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IV ребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8 см. Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхушки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером. Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутно электрокоагуляцей. В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIII ребра, а спереди до IV ребра в направлении средостения, справа - до непарной вены, а слева - до начала дуги аорты. Перед закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрывают без введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы.
Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3 неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его (+20 см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2-3 лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.
Ранним осложнением является кровотечение. Если не удается пункциями и переливаниями крови справиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не приросло к париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра -, а частично интраплевральным: "смешанный пневмотораксы" Sebesteny, 1932. Экстраплевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки. В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая экссудат. Со временем экссудат инфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопневмоторакс, а также толстостенная хроническая экстраплевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).
Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.
Пломбировка позволяет создать коллапс легкого с сохранением костного скелета грудной клетки. Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и формы могут быть приготовлены вовремя операции. Шарики из поливинилметакрилата, напоминающие мячики для настольного тенниса, в целях пломбировки должны быть помещены в плевральную полость в соответствующем количестве. Пломбы из синтетических материалов помещают в экстраплевральное пространство или в полость, образуемую после мобилизации первых ребер. Последний метод носит название экстрамускуло-периостального апиколиза, так как межреберные мышцы и надкостницу ребер помещают над коллабированной верхушкой легкого. В пространствах между синтетическими пломбами накапливается экссудат, который может инфицироваться. В связи с этим в некоторых случаях возникает необходимость произвести операцию и удалить пломбу. В последние годы пломбировка из-за возможных осложнений применяется исключительно редко.
В последнее время чаще всего производится верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер (Semb, 1937; Maurer, 1950; Могеlli, 1951; Bjork, 1954). Этот метод торакопластики преследует цель создать коллапс только верхушки легкого, но с максимальной эффективностью. Он не нарушает дыхательной функции и сохраняет костный скелет грудной клетки.
К классическим показаниям для торакопластики относится хронический рубцовый сморщивающий фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эффективны, когда каверны располагаются в первом или втором сегменте легкого. При расположении каверны в третьем сегменте как второй этап операции может быть предпринята добавочная передняя пластика.
В современный период проведения резекций легкого торакопластика проводится, если резекция противопоказана: при инфильтративных процессах, распространяющихся за пределы границы доли легкого, при двухсторонних процессах, состоящих из множественных каверн, а также при обширном обсеменении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза, торакопластику можно производить при толстостенных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не более 3-4 см в диаметре). При т. н. гигантских кавернах большого диаметра применимо открытое ведение в комбинации с торакопластикой. В настоящее время торакопластика производится только в том случае, если селективная пятиреберная пластика верхушки легкого обещает успех.
У больных с интоксикацией при резистентных формах возбудителей заболевания и диффузных бронхитах производить резекцию легкого рискованно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется производить вначале верхушечную которой состояние нормализуется, уменьшается интоксикация и количество отделяемой мокроты. В некоторых случаях может даже прекратиться выделение бактерий. При закрытии каверны резекцию пораженного легкого можно произвести на несколько месяцев позже, уже при значительно более благоприятных условиях.
Эта пластика имеет широкие показания. Она проводится, если после резекции пораженной части легкого в остающемся легком еще есть диссеминация и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не эластично, поэтому не может заместить остаточную полость. Насильственное растяжение легкого может дать тяжелые осложнения: эмпиему плевры и бронхиальные свищи. Из туберкулезных очагов может произойти рассеивание туберкулезного процесса. Замещающая торакопластика должна производиться во всех случаях наличия значительной остаточной полости после резекции легкого.
Техника проведения операции. Оперируют больного в положении на боку, головная часть операционного стола приподнимается на 20-30° Окаймляющий лопатку разрез проходит под ее углом, достигая задней подмышечной линии. Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мышцы. Расположенные выше их мышца, поднимающая лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятельствах должны быть сохранены. Лопатка приподнимается специальным крючком-подъемником. От задних отрезков верхних ребер отсекается у места прикрепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсекается и оттягивается кзади до поперечного отростка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину. В дальнейшем ход операции зависит от выбранного вида торакопластики.
От V ребра поднадкостнично удаляется участок размером около 10 см. Таким же образом резецируется поднадкостнично IV ребро по задней подмышечной линии и III ребро по средней подмышечной линии. После того как реберными ножницами удалены необходимые участки ребер, ассистент оттягивает кзади острым крючком длинные мышцы спины. После этого остатки задних частей ребер скусываются на уровне поперечных отростков или экзартикулируются в костотрансверзальном сочленении. I и II ребро трудно доступны и находятся по соседству с легко ранимыми органами. Их удаление возможно только при помощи специальных инструментов и специальной техники. В этих целях трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку, оттягиваются тупым крючком кверху и к середине. Надкостница наклонно проходящего II ребра надсекается, специальным распатором с длинной ручкой и сильно изогнутым заостренным концом она сдвигается в стороны. После этого ребро пересекается паравертебрально, подтягивается кпереди костными щипцами, полностью освобождается от хряща и резецируется на границе между хрящевой и костной частями.
Первое ребро прикрыто, как известно, прикрепленной к нему задней лестничной мышцей. Его край, однако, легко пальпируется. Точно по костному краю ребра отсоединяется прикрепление мышцы до надкостницы. Длинным распатором надкостница отодвигается сначала по хорошо видимой нижней поверхности, затем и по верхней поверхности вместе с прикреплением лестничной мышцы. Паравертебрально проникают за I ребро, насколько это требуется для заведения реберных ножниц Sauerbruch , которыми ребро затем пересекается. После этого I ребро, как и II, захватывается реберными щипцами и оттягивается книзу. Ножницами по самому ребру рассекают прикрепленные у лестничного бугорка передние лестничные мышцы и реберно-плевральную и позвоночно-плевральную связки. При такой методике сохраняются проходящие сзади первого ребра подключичные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение. Наконец, щипцами Luer пересекается задный отрезок I и II ребер. После окончательного гемостаза в подлопаточное пространство заводится дренаж, и рана послойно закрывается.
Полученный от верхушечной торакопластики успешный эффект можно еще улучшить освобождением верхушки легкого. Эта операция называется экстрафасциальным апиколизом, предложил ее Semb, чьим именем она и названа. Верхушку легко освобождают в наружном слое внутригрудинной фасции справа до непарной вены, а слева - до угла аорты. Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер. Теперь эта операция производится в варианте, который предложил Bjork и является довольно современной.
Из типичного доступа оттягивается кверху лопатка. Прикрепление передней зубчатой мышцы отделяют от подмышечного участка II-V ребер. Пятое ребро резецируют до задней подмышечной линии. Из IV, III и II ребер резецируют участки в 10-8-6 см. При этом нет необходимости доходить до поперечных отростков соответствующих позвонков. За край пересеченного II ребра цепляют реберный крючок и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по краю I ребра рассекают и отодвигают. Вместо распатора используется препаровочный тупфер, которым со стороны надкостницы проникают в экстрафасциальный слой и отодвигают верхушку легкого от купола плевры. В области нахождения каверны разъединение экстрафасциального слоя из-за обильных сращений возможно только острым путем. После этого II, III и IV межреберные мышцы перевязываются и пересекаются вместе с находящимися между ними полосами надкостницы. Так мобилизуется вся верхушка легкого.
Верхушка легкого мобилизуется и в направлении средостения: с правой стороны - до непарной вены, а с левой - до угла аорты. Затем прошивают кетгутом толстую плевральную ткань, окутывающую верхушку легкого, и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы. Лигатура завязывается снаружи. Проведенный таким образом II-образный шов фиксирует верхушку легкого в новом положении. Пересеченные задние и подмышечные участки II-V ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой, который легко кладется на легкое после того, как под небольшим давлением II и III ребра наклоняют по границе расположения реберных хрящей.
Согласно оригинальному методу замещающий остеопластический слой скрепляют проволокой: периферический конец II ребра прикрепляют к центральному концу V ребра. Правда, следует отметить, что, по наблюдениям автора, здесь можно сделать некоторое отступление и не прикреплять проволокой остатки ребер. Вполне достаточным является подшить II межреберный участок захлестывающим швом к париетальной плевре, вплотную к позвоночнику, вблизи от центрального отрезка II ребра. После этого можно весь лоскут надежно фиксировать близко наложенными друг от друга швами к мощному слою, состоящему из межреберных мышц. Прикрепленная ко II ребру неотсеченная межреберная мышца несколькими швами фиксируется к медиастинальной плевре, чем предупреждают отклонение верхушки легкого в сторону средостения. В подлопаточную область вводится дренаж для отсасывания, после чего операционная рана зашивается.
Эта операция обеспечивает надежный селективный коллапс верхушки легкого. Сохранение I ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки и для дыхательной функции. Благодаря своим преимуществам эта операция применяется после резекции легкого как дополнительное вмешательство. В последнее время показания к этой операции расширились.
В пятидесятые годы наиболее распространенной была верхушечная пластика по Morelli. Операция производится из подмышечного доступа, специальным инструментарием (распатор и крючки). Первые пять ребер последовательно удаляются, I и II ребро резецируют от поперечного отростка до хряща. На плевру, окружающую верхушку легкого, накладывают кисетный шов. Эта операция имеет то преимущество, что сохраняются мышцы спины. Разрез после операции остается прикрытым, что дает хорошие функциональные результаты.
Во время операции могут быть повреждены подключичная артерия и вена. При повреждении подключичной вены возникает не только кровотечение, но может развиться и воздушная эмболия. Это грозное осложнение вряд ли возникнет у опытного хирурга. Имеющиеся свободные плевральные полости во время операции раскрываются, и в них вводится интраплевральный дренаж, который соединяется с отсосом. При операциях с мобилизацией верхушки легкого может произойти повреждение симпатического ствола или может возникнуть гематома вокруг нее (симптомокомплекс Homer). При случайном вскрытии поверхностно расположенной каверны показана лобэктомия. Если она невозможна, то следует осуществить атипичную закрытую резекцию каверны и окружающих ее тканей при помощи сшивающего аппарата. В этом случае необходимо произвести верхушечную торакопластику.
После мобилизации верхушки легкого возникает остаточная полость, где постепенно накапливается эксудат, который должен быть эвакуирован повторными пункциями. После остеопластических операций заведенный дренаж соединяется с системой для отсасывания по Bulau или с другим приспособлением для отсоса. При правильно проведенной операции нет никакой опасности обратного расправления верхушки легкого.
Применяемая при туберкулезе легкого коллапсотерапия производится экстраплеврально. Таким путем избегают вскрытия плевральной полости. Если все же произойдет ее повреждение, то дренаж и отсасывание будут способствовать тому, чтобы легкое в свободных участках плевры, не пораженных процессом, склеилось с плевральными листками. При интраплевральной торакопластике париетальная плевра рассекается и удаляется вместе с ребрами.
Это вмешательство является классической операцией при остаточной полости хронической эмпиемы любой этиологии (туберкулезная, со смешанной флорой или с пиогенным содержимым).
Хронической эмпиемой называют процесс, при котором пристеночная плевра утолщена. Утолщение плевры может достигать 2-3 см. При таких обстоятельствах нельзя ожидать, что отсасывание приведет к устранению остаточной полости; находящееся в швартах легкое не способно расправиться. В этих случаях его расправляют путем удаления шварт (декортикация), после чего оно может заполнить остаточную полость. Если нет показаний к проведению декортикации или имеются даже противопоказания, производят мобилизацию наружной стенки остаточной полости. При этом необходимо, чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полостью, была погружена в нее, таким образом остаточная полость ликвидируется.
Особенно показана эта операция при "плоских" остаточных полостях, расположенных в подмышечной области и имеющих в диаметре не более 10-15 см. Если же остаточная полость распространяется кзади до позвоночника и кпереди до грудины, то производить эту операцию нецелесообразно. В результате вмешательства и значительной деформации грудной клетки остаточная полость в лучшем случае может быть лишь несколько уменьшена, но не устранена. При больших остаточных полостях у пожилых людей и при плохом общем состоянии больного операция закрытия остаточной полости должна производиться в нескольких этапах.
Разрез проводится над остаточной полостью эмпиемы в соответствии с прохождением ребер. Разрез кожи должен быть примерно на 5 см длинее кпереди и кзади, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки достигают ребер, покрывающих остаточную полость. Межреберья, в отличие от нормальных, значительно сужены. Через дренажную трубку, ранее введенную в остаточную полость, заводят зонд Payr или изогнутый корнцанг, конец которого упирают в грудную стенку, пальпируя это место снаружи. Вследствие узких межреберий остаточную полость над кончиком корнцанга или зонда можно вскрыть только после поднадкостничной резекции значительного участка ребра, расположенного в этом месте.
Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верхний и нижний края захватываются мощными зажимами. Тем самым полость вскрывается. После отсасывания ее содержимого полость прополаскивают перекисью водорода, затем производится ревизия этой полости для установления ее протяженности и наличия карманов. Проверяют, нет ли бронхоплеврального свища, открывающегося в полость. Щипцами Liston и реберными ножницами резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты. Перед пересечением межреберных мышц перевязывают межреберные сосуды.
Резекция ребер производится во всех направлениях достаточно широко за пределы края остаточной полости так, чтобы над ней не оставалось нависания. Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висцеральная плевральная шварта, соскабливается острой ложкой, образующиеся при этом точечные кровоточащие участки подвергаются электрокоагуляции. В наиболее глубокую часть полости вводят дренаж. Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа послойно зашиваются. Они закрывают дно и воронкообразный край остаточной полости. Торакопластика по Schede причиняет значительную деформацию груди. Вследствие пересечения межреберных нервов возникает мышечная атрофия и нарушение чувствительности, дыхательная функция затрудняется.
Этапы операции по Heller вплоть до вмешательства на остаточной полости схожи с торакопластикой по Schede. В отличие от нее, находящиеся над остаточной полостью ребра резецируются поднадкостнично. В обоих направлениях над остаточной полостью удаляют по 3-4 см ребер и за пределы ее краев. Кроме этого, выше и ниже остаточной полости удаляется еще по одному ребру. Затем скальпелем проникают через надкостницу резецированных ребер и вырезают полосы в лишенной ребер грудной стенке. При этом рассекают париетальные шварты с тщательным сохранением межреберных мышц, сосудов и нервов. Этот метод назван жалюзным потому, что образующиеся полосы над остаточной полостью напоминают жалюзи. Затем удаляют шварты с внутренней поверхности межреберных мышц, после чего образованную таким образом стенку погружают на дно остаточной полости. При жалюзной пластике следует обращать внимание на выполнение краев образующейся воронки.
Преимуществом этой операции является сохранение межреберных мышц, нервов и сосудов, что имеет важное значение для дыхательных движений и вентиляции легких.
Если же в остаточную полость хронической эмпиемы открывается бронхоплевральный свищ, то интраплевральная торакопластика редко бывает успешной.
При признаках бронхоплеврального свища в целях предупреждения аспирации через этот свищ следует обращать внимание на то, чтобы остаточная полость была сухой и в ходе вмешательства в нее не попадала кровь. После обозначения хода бронхиального свища выделяется широкий и длинный мышечный лоскут, предназначенный для закрытия этого свища. Для закрытия может быть применен любой участок мышцы грудной стенки при условии, что он не принимает участия в движении верхних конечностей. При выделении мышечного лоскута надо следить за тем, чтобы его кровоснабжение было достаточным. С точки зрения эффективности пластического закрытия бронхиального свища очень важны соответствующие размеры мышечного лоскута, который должен закрыть свищ без натяжения и перегиба. После электрокоагуляции стенки свища его устье зашивается циркулярными глубокими швами. Эти швы проходят через мышечный лоскут и завязываются снаружи. Таким путем образуется пробка для устья свища. Закрытие бронхиального свища еще надежнее, если в его устье внедряется часть мышечного лоскута. Предложено также смазывать края свища тканевым клеем перед тем, как туда помещается мышечный лоскут и затягиваются швы.
Различные способы закрытия бронхиальных свищей в остаточных полостях после ранения груди были описаны Ю. Ю. Джанелидзе и М. С. Григорьевым на основании опыта, полученного в ходе Великой Отечественной войны.
В интересах успеха интраплевральной торакопластики и мышечной пластики бронхиального свища необходимо полное удаление раневого отделяемого через дренаж. Вначале подводится дренаж по Bulau, затем производится дозированное активное отсасывание. При этом вмешательстве необходимо проведение дыхательной гимнастики, чтобы максимально сохранить мышечную и дыхательную функции.
